消费者信息
姓 名 性 别 联系电话 (白天)
通讯地址 邮 编
身份 类别

被诉单位信息
单位名称 电 话
单位地址 单位邮编
投诉情况
商品名称/服务 商标/品牌名称

国产/进口

商品型号
购买日期 年 月 日

凭证号码
事故发生时间 年 月 日 商品价格

元

所属区划
投诉问题描述
(可输入个汉字，包括标点符号)
     
注： 1、请确定您的个人计算机中区域选项中系统语言设置包含中文(简体)，并用简体文字输入，否则可能会影响及时处理。
2、为了及时维护你的合法权益，请你先与所在地消费者协会联系，请求调解。
3、请您按要求填写投诉表中各项目，并确保其真实性。否则后果自负。
4、因被投诉产品引发事故的，请一定填写事故发生时间，如未按要求填写事故发生时间引发的后果自负。
5、请在“投诉问题描述”中简短说明问题，系统只能接收200个汉字(包括标点符号)。

(以上表格中各项信息必须全部填写)